MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ ~ MODULI e MODELLI

MODELLO DI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………
(cognome) (nome)

nato/a a ……………………………………………….(……….) il………………………
(luogo) (prov.)

residente a …………………………. (…….) in via ……………………………… n. …
(luogo) (prov.) (indirizzo)

domiciliato/a in ………………………(……) in via ……………………………… n. …
(luogo) (prov.) (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in
caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA

(indicare gli stati, qualità personali o fatti necessari ai fini dell'autorizzazione richiesta
ed autocertificabili ai sensi dell’art .47 D.P.R. 445/2000)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
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(luogo, data)
Il dichiarante
………………………………..
Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. del 28.12.2000, n.445 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all'ufficio competente, unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
E' ammessa la presentazione anche via fax, per via telematica o a mezzo posta.

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