ISTANZA IN AUTOTUTELA DI ANNULLAMENTO VERBALE VIOLAZIONE CODICE DELLA STRADA. ~ MODULI e MODELLI

ISTANZA IN AUTOTUTELA DI

ANNULLAMENTO VERBALE VIOLAZIONE CODICE DELLA STRADA.

Spett.le

CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

UFFICIO VERBALI

VIA _______N.___

(CAP) ____( CITTA')

FAX ___________________

Il/la sottoscritto/a (cognome) ___________________________ (nome) ____________________________

nato/a il _____/_____/_____ a _____________________ residente a ______________________________

via ________________________ n° __________ tel. _____________________ cell. __________________

e-mail __________________________________, a seguito della notifica del verbale, redatto ai sensi del

Codice della Strada, n° ______________________ del _____/______/______ relativo al veicolo targato

______________di proprietà di (cognome) ____________________ (nome)_______________________

nato/a il _____/_____/_____ a ________________________ residente a ___________________________

via ____________________________________ n° ___________

- consapevole del fatto che, in caso di mendaci dichiarazioni saranno applicate, ai sensi dell’art.76 del D.P.R.

445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità degli atti;

- consapevole che in assenza e/o carenza degli allegati e/o dei dati richiesti la presente istanza NON POTRA'

essere accolta;

chiede l’annullamento in sede di autotutela del citato verbale d’accertamento di violazione, ed a tal fine certifica quanto segue:

non ho mai posseduto il veicolo targato .........................................................................................

il veicolo è targato ......................................................... e non ........................................................

il modello del veicolo è ....................................................... e non ..................................................

il veicolo, nel giorno e nell’ora riportata nel verbale, non era nel luogo indicato nello stesso.

il veicolo targato ........................................................ è stato demolito il ......../........../..................

come da documentazione allegata

il veicolo targato ........................................................ è stato rubato il ......../........../..................

come da denuncia presentata presso ............................................................. di cui si allega copia

il veicolo è stato venduto/concesso in locazione

..l Sig. .... (ovvero alla) ........................................................................................................................

nat.... a ....................................................................................................... il ......../........../..................

cod. fiscale/partita IVA .........................................................................................................................

e residente (con sede in) .......................................................................................................................

in data ......../........../.................

per decesso del proprietario (successivo alla data dell’infrazione)

Allega in fotocopia i seguenti documenti:

Foglio del Pubblico Registro Automobilistrico

Atto Notarile

Foglio di responsabilità

..........................................................................................................................................................

....................., ......./......../........... Firma

These icons link to social bookmarking sites where readers can share and discover new web pages.